労働災害時にかかるべき医療機関と仕組み

ケガや病気には、療養(補償)給付

労働者が、業務災害または通勤災害によって負傷したり、疾病にかかって療養を必要とする場合には、労災保険から療養(補償)給付が受けられます(業務災害については「療養補償給付」、通勤災害については「療養給付」という名称です。)。

 

この療養(補償)給付により、傷病労働者の傷病をできる限り早く治し、できる限り後遺症を残さないような治療方法を施し、傷病労働者の早期職場復帰を促しています。

 

労災保険指定医療機関制度

保険者である政府が傷病労働者に対して行う療養の給付(治療等の現物給付)を代行できる医療機関は、労災病院と指定医療機関に限られます(それ以外の医療機関の場合は後述)。

 

傷病労働者が労災病院や指定医療機関で療養を受けたときは、これらの医療機関は、労災保険から直接治療費などを受け取ります。

 

この制度によって、労災認定をうけた労働者は無償で治療を受けることが出来、療養費負担を感じさせないような仕組みになっています。

労災保険の療養(補償)給付のほとんどが指定医療機関と労災病院に支払われています。

 

労働者の側から見ると、治療は、原則として、ケガや病気が治るまで(後遺障害が残ることがあります。)無償で受けることが出来ます。

 

※ケガや病気が「治るまで」とは

ケガや病気が治療により、少しずつ良くなり、完全にケガ等の前の状態に戻れたわけではないけれども、それ以上治療しても良くはならない状態になることを症状固定と言います。「治るまで」には、この症状固定の状態になることも含まれています。したがって、完全に元どおりではないけれども症状固定の状態になると、それ以降は、原則として、労災保険による治療費の支給はされません。

後遺障害がある場合は、その等級の認定を受け、障害(補償)給付の申請をすることになります。

 

例外として、社会復帰等促進事業のアフターケア制度、外科後処置の制度によって、症状固定の後も治療費の支給を受けられるときがあります。

 

労災指定病院で治療を受けるときの手続

労災病院または指定病院等で治療を受けるために、業務災害の場合は「療養補償給付たる療養の給付請求書」、通勤災害の場合は「療養給付たる療養の給付請求書」に必要事項を記載して、療養を受けようとする病院等を経由して、労働基準監督署長に提出します。

 

労災指定病院以外で治療を受ける場合の手続

労災保険では、治療という現物給付が原則です。しかし、緊急に治療の必要があるのに近くに労災の指定病院がない場合等、現物給付を受ないことについて相当な理由がある例外的な場合は、労災指定病院以外の医療機関で治療を受け、保険給付を受けることが出来ます。

 

その際、労働者はかかった費用を一旦自分で負担し、負担した費用の相当額を労災保険に請求すると、必要と認められた範囲内で補償を受けることができます。

 

申請の際には、受けた治療によって提出する書類が異なるので注意が必要です。

※通勤災害の場合には、書式が異なります。

記載の添付書類以外に必要な書類の提出を求められることがあります。

 

1)労災指定病院以外で治療を受けた場合や、ギプスなどの装置を装着した場合

・療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号(1))

・添付書類・・・支払った費用の領収書等

 

2)労災の指定薬局以外で投薬を受けた場合

・療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号(2))

・添付書類・・・看護や移送を利用した場合は、支払った費用についての明細書と看護や移送をした者の請求書または領収書等

 

3)柔道整復師に施術を受けた場合

・療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号(3))

・添付書類・・・最初の診療の日と、最初の診療の日から6カ月以内を経過した日以降3か月ごとの請求書に、医師の診断書を添付。

 

4)あんま・はり・きゅうを受けた場合

・療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号(4))

・添付書類・・・最初の診療の日と最初の診療の日から6か月を経過した日並びに6か月を経過した日以降3か月ごとの請求書に医師の診断書を添付。最初の診療の日から 9  か 月 を 経 過 す る 場 合 は 、 は り 師 又 は き ゅ う 師 の 意 見 書 及 び 症 状 経 過 表、更に医師の診断書、意見書を添付。

 

5)訪問看護を受けた場合

・療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号(5))

 

原則、診察を受けた医師・歯科医師から証明を受ける必要があります。添付する領収書は原本を用意してください。

 

マッサージ・はり・きゅうが療養の対象となるのは、医師の判断により必要と認められた場合に限るので注意してください。


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